心衰与糖尿病常常合并存在。糖尿病可使患者的心衰风险升高，死亡率增加。心衰可使患者的糖尿病风险增加，预后更差。对于心衰合并糖尿病的患者，该如何管理？近日，在第32届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，医院、广东省心血管病研究所的黎励文教授进行了讲解。
图1心衰与糖尿病的关系
心衰和糖尿病的流行病学
1.心衰
我国心衰的患病率为1.3%，住院心衰患者的病死率为4.1%。
在美国有万人患有心衰，预计到年的患病人数可超过万。
2.糖尿病
我国成人糖尿病的患病率为11.2%，糖尿病前期检出率为35.2%。
在欧美糖尿病的患病率为13.5%，糖尿病前期检出率为37.6%。
值得注意的是，随着人口老龄化的增长，心衰和糖尿病的患病率仍呈逐年上升趋势。心衰合并糖尿病已成为全球流行病。
心衰合并糖尿病患者的心衰管理
在合并糖尿病的患者中，常用心衰治疗药物是否有效？
1.ACEI/ARB
7项随机对照研究的荟萃分析结果显示，无论是否合并糖尿病，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）均可显著降低心衰死亡率。
CHARM研究、Val-HeFT研究和HEAAL研究均证实，无论患者是否合并糖尿病，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）均可改善心衰患者的预后。
ESC、AHA及中国指南均推荐，心衰合并糖尿病的患者使用ACEI/ARB，以改善预后；但应警惕肾功能恶化及高血钾风险，需严密监测电解质、肾功能。
2.ARNI
PARADIGM-HF研究表明，与ACEI相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可显著降低HFrEF患者的事件发生率。
PARADIGM-HF的糖尿病亚组分析表明，无论患者是否合并糖尿病，ARNI均可改善心衰患者的预后。
PARADIGM-HF事后分析显示，与卡托普利相比，ARNI还能降低心衰合并糖尿病患者的糖化血红蛋白水平，减少胰岛素使用，提示ARNI的应用不但有心衰获益，还有一定的降糖获益。
3.β受体阻滞剂
无论是否合并糖尿病，β受体阻滞剂均可降低心衰患者的死亡率及住院率，同时改善患者的症状。
4.醛固酮受体拮抗剂
糖尿病合并心衰患者进行醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗时，应密切监测肾功能及电解质情况。血钾≥5.0mmol/L的肾功能不全者应慎用MRA。
5.伊伐布雷定
Shift研究提示，伊伐布雷定可显著降低射血分数下降的心衰（HFrEF）患者（β受体阻滞剂禁忌、窦性心律、心率＞70bpm）的主要终点事件。
既往研究同样显示，无论患者是否合并糖尿病，伊伐布雷定对心衰预后的改善作用一致。
6.ICD+CRT
合并糖尿病的心衰患者发生恶性心律失常、心源性猝死的风险明显高于不合并糖尿病的心衰患者。MADIT-CRT研究证实，与单独埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗相比，ICD+心脏再同步化治疗（CRT）可显著改善患者预后，且无论患者是否合并糖尿病，治疗效果一致。因此，如果患者有使用ICD+CRT，或者心脏再同步除颤器（CRT-D）的指征，应积极采取这些治疗措施，以改善患者恶性心律失常的发生风险。
7.CABG
心衰合并糖尿病患者的三支血管病变人数多，心脏容积更小，左室射血分数（LVEF）更高；但冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗在糖尿病患者中没有更大的获益。
8.心脏移植
既往研究表明，合并糖尿病的患者心脏移植的死亡风险更高；但在当代免疫抑制药物允许快速减量激素的条件下，心脏移植在糖尿病患者中的疗效有待进一步考究。
9.运动处方
HF-ACTION研究表明，运动处方可以降低11%的全因死亡及住院风险，且该获益在合并或不合并糖尿病的患者中一致。
心衰合并糖尿病患者的血糖管理
1.增加心衰风险的降糖药物
噻唑烷二酮类药物可显著增加心衰风险及死亡率，FDA禁止其用于心衰患者。DPP4抑制剂沙格列汀可增加心衰住院风险，且心衰发生后死亡风险亦显著增加。目前，罗格列酮、吡格列酮、沙格列汀的说明书禁忌证包括心衰及心衰高危患者。
2.对心衰有中性影响的降糖药物
二甲双胍是美国指南推荐的糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心衰患者的一线降糖药物。
多项观察性研究及荟萃分析结果表明，二甲双胍可降低糖尿病合并ASCVD或心衰患者的死亡率，但由于缺乏安慰剂对照的心血管结局试验，因此仍定义为中性。
除此之外，GLP-1受体激动剂和DPP4抑制剂（除外沙格列汀）被认为对心衰有中性的影响。观察性研究认为，磺脲类药物和胰岛素可增加心衰患者的死亡风险，但尚缺乏随机对照试验验证。
3.降低心衰风险的降糖药物
EMPA-REG研究显示，钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）恩格列净能够显著降低主要复合心血管事件、心血管死亡和全因死亡，而且在研究早期总心血管死亡和全因死亡风险就降低，并持续至整个研究结束。
CANVAS研究显示，SGLT2i卡格列净可显著降低主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）的发生风险达14%。CREDENCE研究亦显示，卡格列净可显著降低肾脏复合事件的硬终点（ESKD、血清肌酐倍增、肾性或心血管死亡）的发生风险达30%。
DAPA-HF研究证实，在心衰标准治疗基础上，达格列净可显著降低心血管死亡或心衰恶化（因心衰住院或紧急就诊）风险达26%，且在伴或不伴糖尿病的患者中保持一致。
真实世界的CVD-REAL研究显示，SGLT2i可降低糖尿病患者的心衰住院风险及心血管复合终点的发生风险。在主要不良心血管事件（MACE）事件上，SGLT2i治疗糖尿病较其他降糖药物更有优势，且不合并糖尿病的心衰患者亦可获益。
图2CVD-REAL研究：SGLT2ivs其他降糖药物的事件发生率
ESC心衰指南推荐，HFrEF患者使用达格列净或恩格列净，以降低心衰住院和死亡风险。
心衰合并糖尿病患者的血糖控制目标
截至目前，尚无前瞻性研究证实将心衰合并糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在哪个范围内更佳。既往观察性研究结果表明，HbA1c水平与糖尿病患者的心衰发生风险和糖尿病合并心衰的死亡风险呈U型关系。研究普遍认为将HbA1c水平控制在7%-8%之间的风险最低。中国指南亦推荐，糖尿病合并心衰患者的HbA1c目标值为7%-8%。
结语
随着人口老龄化的进展，心衰及糖尿病的患病率逐年升高。心衰合并糖尿病已成为全球流行性疾病。
无论是否合并糖尿病，新四联（ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i）已成为心衰的基本治疗方案。
心衰合并糖尿病患者的血糖控制目标可稍放宽，HbA1c目标值为7%-8%。
