来源：《医心评论》杂志年第1期
作者：首都医科医院董昭杰刘晓勃马长生
新年钟声即将敲响，回首，这一年心律失常领域都取得了哪些重要进展？医心特邀首都医科医院马长生教授团队为大家总结回顾和展望。马教授表示，在过去的一年中，心律失常领域取得了许多新进展，我们重点对心房颤动（房颤）的治疗、心源性猝死的预防、室性心动过速（室速）的消融及植入式心脏电子设备等方面的进展进行盘点。以下为文章正文。
一、心房颤动的抗凝治疗进展
新型口服抗凝药（NOAC）在真实世界中应用的循证证据不断积累，进一步稳固了其在房颤栓塞预防中的地位。ARISTOPHANES研究用倾向性评分法匹配了-年美国医保数据库中服用不同抗凝药物的例房颤患者，评估其卒中、系统性栓塞和大出血的风险。结果显示：与华法林相比，服用阿哌沙班、达比加群酯（HR0.80，95%CI0.68-0.94）和利伐沙班（HR0.75，95%CI0.69-0.82）的患者卒中及系统性栓塞事件发生率较低；服用阿哌沙班（HR0.58，95%CI0.54-0.62）和达比加群酯（HR0.73，95%CI0.66-0.81）的患者大出血风险较低，服用利伐沙班（HR1.07，95%CI1.02-1.13）的患者大出血事件率相对增高。ARISTOPHANES研究是迄今为止最大规模的同时对比多种NOAC和华法林有效性和安全性的真实世界研究，在目前尚无直接头对头同时比较多种NOAC和华法林随机对照研究的背景下，该研究通过倾向性评分的方法进行组间比较，证实了多种NOAC相对于华法林的有效性和安全性，为非瓣膜性房颤患者服用NOAC预防栓塞提供了新的证据。口服抗凝治疗是房颤栓塞预防的基石，临床实践中抗凝治疗率却不尽人意，在特殊房颤人群（如高龄、房颤合并冠心病的患者）中更为突出。口服抗凝药的相关研究证据不断积累，为提高抗凝治疗率提供了有力支持。Circulation杂志发布的一项队列研究纳入了台湾地区健保数据库中年龄≥90岁的房颤患者例，分析结果显示与未抗凝组相比，应用华法林抗凝可显著降低卒中风险（HR0.69，95%CI0.49-0.96），且不增加出血性卒中风险（HR1.26，95%CI0.72-1.19）。此外，研究还发现，对于高龄老年房颤患者，应用NOAC颅内出血风险较华法林更低（HR0.32，95%CI0.10-0.97）。该研究提示，临床实践中不应单纯将年龄作为房颤患者口服抗凝治疗的禁忌证。房颤合并冠心病患者的不同联合抗栓治疗方案孰优孰劣一直没有定论。目前指南推荐房颤合并急性冠脉综合征或接受了冠脉介入治疗的房颤患者尽可能缩短三联抗栓时间以减少出血风险。一项丹麦队列研究分析了例合并冠心病的房颤患者抗栓治疗数据，结果显示与单用华法林抗凝相比，双联抗栓、三联抗栓大出血风险明显增加（华法林+抗血小板双联治疗HR1.82、NOAC+单个抗血小板治疗HR1.28、华法林三联抗栓HR3.73、NOAC三联抗栓HR2.28）。这项研究提示临床中对于房颤合并冠心病的患者，应用多联抗栓治疗时应警惕大出血风险。
NOAC拮抗剂崭露头角，为房颤患者应用NOAC保驾护航。继欧美之后，达比加群酯的特异性逆转剂依达赛珠单抗于年在我国获批上市。此外，Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）的竞争性拮抗剂Andexanetalfa被美国FDA批准用于临床。此外，另一种可以广泛拮抗肝素、低分子肝素和NOAC的合成小分子物质Ciraparantag的相关临床研究也正在进行之中。NOAC拮抗剂研究的不断深入必将进一步改变临床NOAC应用现状。
随着循证证据的不断积累，年欧美相关学会发布了数个房颤抗凝治疗的指南和专家共识，包括欧洲心律学会的《房颤患者应用NOAC实践指导》，以及《欧洲联合共识声明：合并急性冠脉综合征和/或经皮心血管介入治疗的房颤患者抗栓治疗管理策略》、美国胸科医师学会的《房颤抗栓治疗指南》等，这些指南和专家共识为临床医生在房颤抗凝管理实践中提供了规范而又详尽的指导。
二、心房颤动的导管消融进展
年美国心律学会年会公布了业界期待已久的随机对照研究CABANA的结果，例房颤患者随机分为导管消融组和药物治疗组，主要复合终点为全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停，平均随访时间达48个月。结果显示两组主要终点无显著差异（消融组vs药物HR0.86，95%CI0.65-1.15，P=0.）。这一结果引发了业内的广泛讨论，笔者认为研究中两组患者组间交叉率较高，9.2%随机到消融组的患者未接受消融治疗，药物治疗组中27.5%的患者最终接受了消融治疗，这在一定程度上影响了试验结果。尽管该研究主要终点在意向治疗分析中无明显差异，但该研究仍具有重要意义，其为今后相关大型随机对照研究（RCT）实施提供参照。另一项探索房颤导管消融是否能改善预后的大型随机对照试验EAST研究正在进行中，期待其最终结果的出炉。
虽然CABANA未能带来惊喜，但另一项在合并心衰的房颤患者中开展的随机对照研究CASTLE-AF却带来了新的希望。CASTLE-AF研究入选了房颤伴充血性心衰（左室射血分数≤35%）、已置入ICD/CRT－D的患者例，随机将其分为导管消融组和标准治疗组。研究的主要终点是包括全因死亡或心衰再住院的复合终点。结果显示与传统药物组相比，导管消融组患者的主要复合终点事件率下降38%（HR0.62，95%CI0.43-0.87，P=0.），此外消融组全因死亡、心衰再住院较传统药物组也显著降低。CASTLE-AF研究提示导管消融可改善心衰合并房颤患者的预后，为该类患者接受导管消融治疗提供了重要的循证证据。
三、心源性猝死的预防、室性心动过速的导管消融进展
急性心肌梗死后早期是否应用可穿戴式心律转复除颤器（WCD）有待商榷。既往研究表明，急性心肌梗死后初期心源性猝死发生率高，前40天内置入ICD并没有降低患者死亡率，而这一高危人群早期应用WCD能否获益尚不明确。NEJM杂志发表的一项有关预防早期猝死的随机对照研究（VEST研究）纳入了年至年间名急性心肌梗死且LVEF≤35%的患者，在出院后7天内按2:1随机分配至WCD治疗组或常规治疗组。结果显示与对照组相比，WCD治疗组主要终点（心律失常致死亡）发生率未见明显降低（1.6%vs2.4%,P=0.18）。鉴于该项治疗的巨大花费，在急性心肌梗死后早期使用WCD是否合理仍然需要进一步探讨。放射治疗新技术为导管消融高风险的室性心动过速患者开辟了新方向。立体定向放射治疗是最近提出的一种室速导管消融替代方案，5名高危难治性室速患者接受了新技术治疗，平均无创消融时间为14分钟，在46个患者随访月中，室速总负担较基线显著降低（99.9%）。最近发表的ENCORE-VT试验提供了更多的数据，结果显示无创电生理指导的心脏放射消融可显著减轻室速负担，且短期风险较低，同时可减少抗心律失常药物的使用，改善患者生活质量。
四、植入式心脏电子设备进展
心脏再同步治疗（CRT）最佳起搏方式始终是研究热点。年EHRA会议发布的随机对照研究MORE-CRTMPP（多点起搏心脏再同步治疗）纳入了名左心室收缩末期容积（LVESV）下降＜15%的患者，将其随机分配至多位点起搏（MPP）组或传统双心室起搏组，随访6个月。结果显示，虽然两组从无应答到应答状态的转换率没有明显差异（31.8%vs.33.8%，P=0.65），但程控为优化MPP的患者应答率更高。MPP在降低无应答率方面的有效性还需要进一步研究证明。
