导读
由方丕华教授担任主编的《第十二届全国心律失常与心电学新进展研讨会》特刊，已经出版发行。小编将为您奉上本期特刊的全部文章，精彩好文连载中……
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姚焰中医院
医学博士，教授，博士生导师，中医院医院第一病区主任..
室性快速心律失常
的消融策略与终点
“室性快速心律失常因其类型、起源部位多样，相当一部分合并器质性心脏病、部分具有致命性；另一方面，其发病率相对较低，导管消融的经验难以积累，使其在心律失常领域具有最高的治疗难度。
尽管从机制上来说室性心动过速（室速）只有自律性、折返性和触发机制三种类型，但根据其起源部位、对药物的敏感性、是否伴发于器质性心脏病或遗传性离子通道病、发作时血流动力学是否稳定、形态数量等等，可以有多种分类。从导管消融的角度，一直以来就有”unmappableVT(不可标测的室速)”的概念，当然，其内涵取决于标测、消融技术的进步，比如血流动力学部位不稳定的多种单形性（曾经被归为多形性）ARVC室速和Brugada综合征室速室颤都曾被认为是不可能进行标测和消融的，但我们基于临床现实的需求、采用创新的理念和方法均实现了突破，加上同行的跟进研究，以至于这两个曾经被视为心律失常领域最大的挑战的恶性心律失常现在看来均有望被消融所治愈，值得指出的是，外膜标测消融在其中起到了重要作用。
”1，标测与消融途径：传统上，心电生理标测和消融都是采用穿刺静脉或动脉途径进入心室内膜侧进行。最早将穿刺心包的外膜途径作为常规技术开展的是巴西Sosa等，其原因在于当地存在一种特殊的因锥形虫导致的Chaga综合征心脏损害的器质性室速病灶贯穿心室肌，必须内、外膜结合方可消融彻底。近年的研究发现，以ARVC为代表的非缺血性室速、Brugada综合征、缺血性心肌病下壁起源室速以及部分特发性室速的病灶较深在乃至以外膜起源为主，因此，越来越多的医生尝试进行外膜标测消融。存在的问题是有较高的并发症发生率，需要慎重实施。外膜途径存在着病灶距离冠状动脉太近或外膜侧脂肪层过后带来的困扰。另外，部分患者因为既往外科手术致心包粘连需要外科切开在直视下进行外膜标测消融。而左室顶部起源的部分室早室速则可以经冠状静脉窦到达心大静脉而达外膜消融之功效。
对于绝大多数室速，内膜侧仍然是的最佳消融途径。对于机械瓣置换术后的左室或右室心内膜起源室速，我们也尝试分别经左侧第5肋间小切口直视下穿刺左室心尖部（周围荷包缝合）或剑突下直接穿刺进入右室内获得成功。主动脉瓣和二尖瓣病变或换瓣后的左室室速，亦可穿刺房间隔跨二尖瓣或经颈内静脉穿刺室间隔进入左室内。即使对于诸如ARVC这样目前被认为主要起源于外膜的室速，内膜途径的价值恐怕仍然不能轻易被否定。Marchilinski等的研究显示，如果采用传统二极标测，外膜标测对基质的敏感程度确实明显高于内膜，但如果采用单极模式，其内膜标测的结果是可以媲美外膜双极标测的。而我们和不少学者发现，在内膜侧切实的高强度的消融亦可实现透壁损伤而不一定需要外膜途径。另一种考量是，既然已知ARVC具有进展性，外膜消融后就必须考虑到心包粘连的防范，以免为后期再发或新发病灶的处理带来障碍。
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