题58
72岁的健康男性，近日因食欲缺乏、发热和腹泻就诊于急诊室，被诊断为病毒性肠胃炎。当他起身去洗手间时发生晕厥，晕厥期间的监护记录见图58-1。他承认曾有过一次在盛夏长时间站立头晕目眩的情况。
你建议采用下列哪项治疗策略：
A.抗胆碱药物治疗B.使用茶碱C.双腔永久起搏器植入D.单腔永久起搏器植入E.观察和随访E
解析：患者为72岁男性，因病毒性肠胃炎住院，以直立起身上厕所时出现晕厥，在晕厥时心电监测有一过性缓慢性心律失常。晕厥时心电监测片段显示高度房室传导阻滞（结性逸搏，长RR间歇达约4.6s），且阻滞发生时PP间期逐渐延长，且有一结性逸搏，然后PP间期开始缩短，房室传导恢复。这是一过性高迷走反射造成的。典型高迷走反射的心电图表现是：PP间期逐渐延长并在房室传导脱离前PR间期逐渐延长；随着PP间期开始缩短，房室传导恢复。仔细看本例的动态心电图，房室传导脱离前PR间期逐渐延长，请比较第2与第3跳的PR间期，第3跳的PR间期长于第2跳的PR间期。当然，高迷走反射的心电图表现并不都是这么典型，有时房室传导脱离前PR间期逐渐延长并不明显。高迷走反射的另一种心电图形式是窦房结的一过性停搏。高迷走反射的房室传导阻滞发生在房室结，这一点要与阵发性房室传导阻滞相鉴别。阵发性房室传导阻滞发生在希-浦系统，其主要机制是4相阻滞。所以阵发性房室传导阻滞多在房性期前收缩或室性期前收缩所引起的代偿间期后发生。此时，PP间期较前PP间期长，但与迷走神经兴奋增强无一丝关系。阵发性房室传导阻滞是缓慢性心律失常中最危险的，一定要重视。
考虑用永久起搏器治疗缓慢性心律失常时，有两个要点必须清楚：①缓慢性心律失常不是由一过性可逆转的因素导致的，并且该可逆转的因素是否可纠正；②缓慢性心律失常是否可导致可明显的临床症状或者可预测的危险。本例患者，从其病史来看，既往有一次发作，由于夏天炎热时长时间站立，有头晕眼花的晕厥前兆，提示该患者有血管迷走性晕厥（VVS）。此次以食欲缺乏、发热、腹泻等病毒性肠胃炎症状就诊于急诊室，又是老年人，发热腹泻等可能导致较严重脱水，在直立起身去厕所时出现晕厥。结合病史及动态心电图，可以诊断VVS。VVS也称神经心源性晕厥（neurocardiogenicsyncope）或反射性晕厥（reflexsyncope）。VVS导致晕厥的直接原因是血压骤降，继发于：①突然的血管扩张，即血管抑制型；②一过性心跳过缓，即心脏抑制型；③两者都有，即混合型。VVS的触发因素很多，但常见的是脱水、长时间站立，以及常见的感染如肠胃炎及呼吸道感染等。这位患者病史清楚，动态心电图可以明确诊断VVS，概率是混合型VVS，无须进一步的直立倾斜试验（TTT）。因为由明显可逆转的因素导致，并且该可逆转的因素可纠正，该病患无须药物治疗或者植入永久性起搏器。应该首先积极治疗急性病毒性肠胃炎及静脉补液。VVS的治疗可参考图58-2。其中的诊断与预后教育包含如何纠正可逆转的触发因素及预防等，属于Counselling的范围。
“心动中国?稳心杯”项目主要包含“心动中国?稳心杯”心电知识培训和“心动中国?稳心杯”心电大赛两部分内容。由国家著名心电专家郭继鸿和严干新牵头，全国各个省市的心电学术带头人共同参与。活动旨在通过培训及比赛提高临床医生对心电图知识的掌握、疾病的诊断以及临床治疗的能力；提高基层医疗卫生服务、培养基层卫生人才水平；打造医生领域的大型公益项目；为广大医生提供心电领域学术交流平台。
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