题7
64岁男性，患有冠心病，既往有行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史，因心悸、憋气4d就诊，心电图（图7-1）如下。
应诊断：
A.房室结折返性心动过速B.心房扑动C.预激性心动过速D.室性心动过速D
解析：本题涉及宽QRS波心动过速的鉴别诊断问题。所有宽QRS波心动过速中室性心动过速约占80%。本题的分析思路如下：①既往结构性心脏病病史（心肌梗死或心肌病等）高度提示室性心动过速的诊断，ACC/AHA/ESC室性心律失常和心脏性猝死预防指南指出，宽QRS波心动过速在诊断不能明确时应考虑为室性心动过速。本例患者有既往冠心病、PCI病史，从病史角度支持室性心动过速诊断。②宽QRS波心动过速鉴别诊断的常用方法为Brugada四步法、Vereckei四步法及aVR单导联鉴别方法等。本例心电图Ⅱ导联可见明显的房室分离（图7-2），提示室性心动过速诊断。房室分离可以确定室性心动过速诊断，但是不存在房室分离，不能排除室性心动过速，至少50%的室性心动过速存在室房1:1传导。③本例心电图胸前导联为rS型，rSms，也支持室性心动过速诊断，另外，QRS波形态也不符合典型的左束支或右束支传导阻滞图形。④预激性心动过速是预激综合征患者伴发心动过速中的一种特殊类型，其基本概念是预激综合征患者发生各种心动过速时，房室之间存在经旁路前向传导的情况。显然，预激性心动过速时，心室部分或全部被旁路前向下传的激动除极，房室存在传导关系。
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