心衰合并心律失常的患者临床并不少见，那么，抗心律失常药物如何在心衰患者中应用？在第19届中国南方国际心血管病学术会议现场，医院杨杰孚教授详细地阐述了这一话题。
一、药物的分类及心衰与心律失常的关系1、抗心律失常药物分类见表1。
除上述药物外，还有近年来上市的或正在研发的药物，如雷诺嗪、维那卡兰等。
2、心衰与心律失常的关系
（1）心衰与室性心律失常
心衰患者合并室性心律失常的发生率较多。其中，室早占80%以上，室速约占50%，心衰死亡中心律失常性猝死发生率为50%~60%。
心衰患者为什么容易发生室性心律失常？其原因为缺血、心衰、心肌肥厚时，中层心肌Ikr下降，ADP增高，复极离散增大。
（2）心衰与房颤
心衰和房颤经常合并存在。两者具有高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病等共同的危险因素，且发病率均随年龄增加而增长。心衰患者人群中房颤的发生率可达13%~41%，住院的房颤患者中1/3存在心衰。
（3）心衰患者电解质紊乱与心律失常
电解质的异常均可影响动作电位，从而产生心律失常，尤其是室性心律失常。电解质紊乱以钾离子异常最为普遍。低钾最常见，可致快速性心律失常；高钾可致缓慢性心律失常。此外，还存在镁、氯、钠、钙等离子的异常。
临床中，当出现难以解释的心衰加重或顽固性心律失常时，应当考虑存在电解质紊乱。
二、抗心律失常药物在心衰中的合理使用（一）各类抗心律失常药物
1、Ⅰ类抗心律失常药物
该类药物用于心梗后存在频发复杂性室早或非持续性室速者。
如氟卡尼、恩卡尼可使室早减少，却使猝死总死亡率增加（猝死率：安慰剂1.2%vs.治疗组4.5%；总死亡率：安慰剂3.0%vs.治疗组7.7%）。莫雷西嗪结果与之相似。利多卡因常规预防性使用可减少非致死性室颤的发生，但增加致死性室颤和总死亡率。
CAPS、CAST、CASTⅡ、IMPACT等临床试验显示，在缺血性心律失常治疗中，Ⅰ类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高。此外，一项纳入14项研究、例急性心梗患者的荟萃分析显示，给予利多卡因治疗可使室速发生率下降，总死亡率上升。
上述现象同见于心衰，心肌病的心律失常治疗中。
2、β受体阻滞剂（国内外指南推荐）
β受体阻滞剂是目前唯一证实可降低死亡率的抗心律失常药物。
β受体阻滞剂可减少室性心律失常、复发性缺血、再梗死，尽早应用还可减少梗死范围和短期死亡率。对于急性心梗无禁忌证的患者，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗，均应立即给予β受体阻滞剂口服治疗（A级证据）。对于室速患者，静脉应用β受体阻滞剂后口服维持。
室早合并心功能不全时可选择β受体阻滞剂（可降低心梗后心衰并室速猝死率）、胺碘酮等药物，但因Ⅰ类抗心律失常药物具有较强的负性肌力作用和致心律失常作用，故应避免使用。
β受体阻滞剂如何选用？（1）使用亲脂性、心脏选择性或无ISA；（2）类型：比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔；（3）原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量。
3、Ⅲ类抗心律失常药物
胺碘酮具有多重的抗心律失常作用，为Ⅲ类抗心律失常药物。其药代动力学特点是需要负荷量，口服半衰期长。该药可稳定或增加左室射血分数，升高除颤阈值，很少致心律失常（一般表现为心动过缓）。此外，胺碘酮会引发一些副作用，如肺毒性（3%）、甲状腺功能减退（20%）、肝功能损害（15%）等。
胺碘酮与其他药物间相互作用：胺碘酮禁止与致尖端扭转型室速的药物合用；与华法林合用时，可增加后者的抗凝作用；与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度（必要时减半量服用）；与苯妥英合用时可提高苯妥英血药水平。
4、新型抗心律失常药物
（1）决奈达隆
ANDROMEDA研究是一项多中心的、安慰剂对照的、随机双盲试验，共纳入例收缩性心衰或严重左心室功能不全的住院患者，其中决奈达隆组（mgbid）例，安慰剂组例，主要终点是全因死亡或因心衰住院的复合终点。但该试验最终因为安全问题而提前结束。随访2个月时，决奈达隆组的25例患者（8.1%）死亡，安慰剂组的12例患者（3.8%）死亡（P=0.03）。该研究结论：决奈达隆组死亡率增加主要与心衰加重有关，因此该药不能用于心衰患者。
（2）维那卡兰
为心房选择性药物，可选择性地阻滞心房的钠和钾离子通道。其剂型分为静脉和口服两种。
（3）雷诺嗪
雷诺嗪是一种抗心绞痛药物，具有抗心律失常作用。MERLINTIMI36研究随机将例急性冠脉综合征患者分为雷诺嗪组和安慰剂组，结果显示，应用雷诺嗪可明显减少室速发生率。
（4）盐酸尼非卡兰
盐酸尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，为Ⅲ类抗心律失常药物。适用于其他药物无效或不能使用（如胺碘酮及利多卡因等）的危及生命的室速及室颤，也可以用于房颤及房扑复律。该药无负性肌力作用，因此可用于器质性心脏病及心衰患者。本药最严重的副作用是QT间期延长，引起尖端扭转性室速，因此需严密监测。
（二）指南推荐
年中国心衰指南对心衰合并室性心律失常的处理建议如图1。
图1
年中国心衰指南对于心衰合并房颤的处理--节律控制建议如图2。
图2
年中国心衰指南对于心衰合并房颤的处理--控制心室率建议如图3。
图3
年AHA房颤指南对于控制心室率的建议如下：
控制目标：（1）严格的标准：静息心率＜80次/分（Ⅱa类，B级），中度运动时＜次/分；（2）宽松的标准：无明显症状，静息心率＜次/分（Ⅱb类，B级）。
药物选择：（1）β受体阻滞剂（Ⅰ类，B级）：为一线用药，但明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎；（2）非二氢吡啶类CCB（Ⅰ类，B级）：仅限于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者；（3）洋地黄类（Ⅰ类，B/C级）：HFpEF合并快速心室率，安静时心率快；（4）胺碘酮（Ⅰ类，B级）：以上治疗无效可用。
三、小结1、任何心衰合并心律失常患者，均应注意寻找和去除引起心律失常的各种可能原因，尤其是电解质紊乱。
2、有效的抗心衰治疗（ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂等），可改善心功能，是减少心律失常的最有效措施。
3、ACEI、ARB、他汀类等非抗心律失常药物可增加抗心律失常药物的安全性和有效性。
4、ⅠA类及ⅠC类抗心律失常药物不宜用于心衰患者。
5、β受体阻滞剂是目前唯一证实能降低心衰患者猝死率及总死亡率的抗心律失常药物。
6、Ⅲ类抗心律失常药物如胺碘酮，对于心衰合并室性心律失常患者效果较好；盐酸尼非卡兰可用于其他药物无效或不能使用的危及生命的室速或室颤。
7、心房选择性药物为未来房颤复律带来了希望。
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