病例资料
患者为一名58岁男性，因“反复发作性心悸4年余，加重1月”入院。门诊心电图见图1A。患者入院后心肌损伤标记物正常，经胸心脏超声也未见心功能及心脏结构异常。但在静息状态下记录到另一幅心电图（图1B）。因此，结合患者的临床表现及心电图，考虑该患者为间歇性的预激综合征。故行心内电生理检查，心室起搏逆传无递减，台上患者可自发心动过速，起搏右室（频率为bpm）也能诱发同样的心动过速（图1C），室房1：1逆传，A波在希氏束（His）最早，明确为右侧隐匿性旁路参与的房室折返性心动过速。
经CARTO标测旁路位于三尖瓣环（TVA）最高位置（LAO45°TVA约12点钟）（图2A和2B）。此处以43°×40W×60s×2盐水灌注消融（速率17ml/min）。消融后起搏右室示房室分离、逆传阻断，也不能诱发心动过速，提示消融成功（图2C）。射频消融术后患者心电图显示为窦性心律，未见宽大畸形QRS波及“δ”波（图2D）。术后3个月多次随访24h动态心电图均未见心动过速发作。
讨论
窦性激动经房室旁道下传构成心室预激，如合并症状性阵发性室上性心动过速等，则称为预激综合征（WolffParkinson-Whitesyndrome）。间歇性预激是指预激的心电图特征间歇地消失，表现为P-R间期正常，δ波消失。目前认为预激间歇性出现的原因可能有两类：一类是诱致预激图形正常化的因素，凡能抑制旁道传导性，使其不应期延长或加速正常房室通道下传速度的神经体液、病理、药理及物理因素均可导致预激图形正常化；另一类是使潜在性预激图形重现的因素，凡能抑制正道传导性，使其不应期延长或在时间上为旁道下传的激动提供待预激区，都可使预激图形重现。
频率依赖性旁道传导阻滞是间歇性预激常见的机制。可分为快频率依赖性（3相）阻滞和慢频率依赖性（4相）阻滞两种类型。前者于心率减慢或一次期前收缩的代偿间歇之后才显示预激图形，后者则于心率增快或房性期前收缩时出现预激图形。对不伴有心率改变的间歇性预激，一般认为是旁道内存在前向性传导阻滞。如心电图显示预激图形与正常图形交替出现，很可能是旁道存在2：1或4：2前向传导阻滞。本例患者最早的心电图可见在窦性心律后紧跟着间歇性的心室预激，酷似为“室早二联律”，极有可能为房性早搏经旁道下传，提前激动心室肌，表现为宽大畸形的QRS波。但与室早不同的是，在QRS波前可见P波及δ波。因此，其本质为间歇性的心室预激而非室性早搏。
一般认为用传统的二维X线指导下右侧旁道介导的房室折返性心动过速消融的成功率较左侧成功率低，且复发率略高。而最新的三维标测系统CARTO3一方面可以明确消融导管与右房内重要的解剖结构的相对位置关系，另一方面采用激动标测可以更精准地判断旁道位置及识别多旁道，从而提高了右侧旁道射频消融成功率及降低射频消融不良的并发症。本文的患者最终经三维标测，准确地找到了旁道的位置，缩短了标测时间，提高了手术的成功率。
全面而深入地了解间歇性预激特点及形成机制，对临床心脏电生理医师分析、诊断疑难心律失常和治疗方案的制定是很有帮助的。而CARTO3三维标测系统能帮助术者建立心脏解剖及电传导的三维理念，开阔思路，为复杂心律失常的消融提供便捷的技术支持。
作者陈亚丽唐恺赵冬冬郭荣
单位：同济医院
版权临床心电学杂志
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