-年，国内外有好几份关于亚低温指南的文献，在此小编对其进行了综合整理，最后欢迎大家对亚低温治疗的认识畅所欲言。
视频：小伙猝死“最美医生”急救助亚低温治疗保护脑组织；来源:BTV。ILCOR国际复苏联盟有关亚低温治疗的指南更新Circulation.Dec22;12(25):-56
Resuscitation.Jan;98:97-.
（1）对于院外心脏骤停初始心律为可电击复律的、ROSC后仍昏迷的患者，需使用亚低温治疗（强推荐、低质量证据）；
（2）对于院外心脏骤停初始心律为不可电击复律的、ROSC后仍昏迷的患者，需使用亚低温治疗（弱推荐、极低质量证据）；
（）对于院内心脏骤停不论初始心律类型的、ROSC后仍昏迷的患者，需使用亚低温治疗（弱推荐、极低质量证据）；
（4）选择进行亚低温治疗的患者，深度放宽为2-6℃之间（强推荐、中等质量证据）。但部分患者人群是否需要更低（2-4℃）或更高（6℃）的目标温度尚不清楚。
（5）院外心脏骤停的，反对常规院外快速使用大容量冰盐水降温（强推荐、中等质量证据）。这句话是说院外冰盐水是不能用了，但没有否定其他降温措施，因为其他降温措施在院外的应用尚未被充分研究。
（6）目标体温管理治疗中，低温维持期至少为24h（弱推荐、极低质量证据）。
1-神经重症低温治疗中国专家共识中华神经科杂志,,48(06)
一、低温治疗适应证
推荐意见：（1）因心室颤动、室性心动过速、心搏骤停而心肺复苏后的昏迷患者推荐低温治疗（A级推荐）。因不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者可予低温治疗（B级推荐）。（2）大脑半球大面积脑梗死（≥大脑中动脉供血区的2/）患者、幕上大容积脑出血（25ml）患者、重症颅脑外伤（格拉斯哥昏迷评分～8分，颅内压20mmHg；1mmHg=0.1kPa）患者、重症脊髓外伤（ASIA评分A级）患者、难治性癫痫持续状态患者因病情严重可以考虑低温治疗（C级推荐），而低温治疗的确切效果还需多个优质临床研究证实。
二、低温治疗操作规范
1、低温技术选择
推荐意见：（1）优先选择具有温度反馈调控装置的新型全身体表低温技术或血管内低温技术开展低温治疗。如不具备条件，也可选择传统全身体表降温（包括冰毯、冰帽、冰袋）完成低温治疗。（2）可选择4℃生理盐水静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心功能不全和肺水肿风险的患者慎用。（）可选择头表面低温技术对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治疗。选择头部联合颈部低温技术降低脑实质温度，但须对血压和颅内压进行监测。
2、低温目标选择
推荐意见：可选择低温目标温度2-5℃。极早期心肺复苏后低温治疗可选择目标温度6℃。
、低温时间窗选择
推荐意见：心肺复苏后昏迷患者应在6h内开始低温治疗，其他患者也应尽早（6～72h）开始低温治疗，或根据颅内压（20mmHg）确定低温治疗开始时间。
4、低温时长选择
推荐意见：诱导低温时长尽可能缩短，最好2～4h达到目标温度。目标低温维持时长至少24h，或根据颅内压（20mmHg）确定。复温速度采取主动控制，并根据疾病种类在6～72h内缓慢达到常温。
5、体温监测技术选择
推荐意见：首选膀胱或直肠温度监测技术，以发挥其无创、易操作和最接近脑温的优势。
6、低温寒战控制选择
推荐意见：（1）应常规评估寒战程度，评估量表可选择BSAS，以指导抗寒战策略实施。（2）可选择丁螺环酮（负荷量0mg，维持量15mg，每8小时1次）、盐酸哌替啶（负荷量1mg/kg，维持量25～45mg/h）、咪达唑仑（负荷量0.1mg/kg，维持量2～6mg/h）等联合抗寒战方案。当寒战控制不理想或需要快速降温时，加用维库溴铵（负荷量0.0～0.05mg/kg，维持量0.02～0.0mg?kg-1?h-1）或罗库溴铵（负荷量0.6mg/kg，维持量0.～0.6mg?kg-1?h-1）等。药物剂量调整须考虑个体差异。（）选择体表主动保温方式，并与抗寒战药物联合。
三、低温并发症监测与处理
1、低温并发症监测
推荐意见：根据低温治疗期间常见并发症制定监测方案，根据所选择的低温技术制定操作和意外事件监测方案。
2、低温并发症处理
推荐意见：根据监测结果判断并发症及其严重程度，对低血钾症、肺炎、胃肠动力障碍、应激性高血糖、低蛋白血症和下肢深静脉血栓等常见并发症必须积极预防和处理，对严重的、难以控制的并发症须提前复温。复温过程中须加强颅内压监测，并据此调整复温速度或采取外科手术措施，避免脑疝发生。
四、低温治疗预后评估
推荐意见：低温治疗后需进行短期（≤1个月）和长期（≥个月）预后评估，评估指标包括主要评估指标（病死率、神经功能残疾、生活质量）和次要评估指标（并发症、住院时间、住院费用等）。
五、展望
低温是重症脑损伤患者的重要治疗手段，具有一定的降低颅内压作用和神经保护作用，并影响患者的生存率和生存质量，临床研究和临床应用前景广阔。对低温过程中尚未很好解决的问题，还须不断地改进与完善。
2-加拿大心脏骤停后亚低温治疗指南Resuscitation.Jan;98:48-6.
1、推荐心脏骤停的适宜人群采取目标体温管理（TTM）治疗，包括室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停博。
2、院外、院内发生的；心因和非心因的；孕妇发生的在适应征条件下均可行TTM治疗。
、TTM治疗前不推荐常规行头颅CT扫描
4、未控制性出血与难治性休克列为TTM的禁忌症，但MAP60mmHg、老龄、复发性室颤或室速不是TTM的绝对禁忌症
5、严重感染者不建议TTM治疗
6、尽快达到目标温度（2-4℃）
7、应给予镇静镇痛，不常规使用抗癫痫药物
8、监测QTc间期，谨慎使用延长QTc间期药物，抗心律失常药物仅限用于恶性或血流动力学明显的心律失常
9、TTM治疗期间发生血流动力学不稳定且对积极复苏无效时可考虑中断TTM；心动过缓不需常规处理，除非造成血流动力学不稳定
10、TTM低温维持期间血钾需在.0以上
11、不常规应用预防性抗生素；在此期间反对使用降钙素原辅助感染的诊断
12、推荐肠内营养
1、热量目标值为正常情况下的75%
14、应在达到目标温度24h后才考虑复温，速度为0.25-0.5℃/h，复温后至少72h需防范发热
15、不要在ROSC的72h内评估神经功能预后
-心脏骤停后目标体温管理专家共识中华急诊医学杂志,,25(8):-
1、TTM的历史和现状
医学界通常将低温划分为四种，即轻度低温(～5℃)、中度低温(28～2℃)、深度低温(17～27℃)和超深度低温(0～16℃)。低温应用于临床已有多年历史，常应用于颅脑手术和颅脑外伤患者。最早关于低温治疗应用于CA患者是在20世纪50年代，Williams和Sepncer报道了4例CA患者因接受低温(0～4℃)治疗而获得较好的预后。但随后的研究多以中深度低温治疗为主，且存在严重并发症，导致该方法的临床应用越来越少。20世纪80年代开始大量动物和临床实验发现轻中度低温(2～4℃)治疗也可以改善神经功能预后，且不良反应较深度低温明显减少。
2年两项对院外CA患者进行轻度低温治疗的随机对照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)报道之后，国际复苏联络委员会在年推荐“对于初始心律是室颤的院外CA成年患者，ROSC后但无意识的应该降温到2～4℃并持续12～24h；这样的降温也利于院内的CA”。类似建议写入《年心肺复苏和心血管急救指南》。
年Holzer在报道一例ROSC后仍昏迷患者进行的低温治疗中首次提出了TTM概念。年一项对院外CA患者进行TTM的前瞻性大样本RCT研究发现目标温度℃和6℃两组患者有相似的病死率和d神经功能预后。
《年心肺复苏和心血管急救指南》和协同指南一起发表的“国际复苏联络委员会高级生命支持工作组的推荐声明”建议：ROSC后仍昏迷患者进行TTM，目标温度控制在2～6℃之间的一个恒定值。
[推荐意见1]：ROSC后仍昏迷患者进行TTM，目标温度控制在2～6℃之间的一个恒定值。
2、TTM的保护机制
TTM时脑和全身性的保护机制包括以下方面：
降低脑代谢：TTM期间，体温每降低1℃，脑代谢下降6％～10％。
保护血脑屏障、减轻脑水肿：低温可治疗脑水肿和降低颅内压。其机制可能为：降低基质金属蛋白酶并增加基质金属蛋白酶1组织抑制剂的表达；减轻或逆转细胞膜完整性的破坏和缺氧诱导的血管渗漏等，从而抑制血管性水肿。
降低脑热稽留：复苏后受损脑区的温度可能超过核心体温2～4℃。低温能降低颅内温度，从而减轻或预防脑热稽留现象。
改善脑对缺氧的耐受性：低温能改善缺氧的耐受性，减轻脑组织氧代谢紊乱。
抑制细胞凋亡：低温能阻断细胞凋亡以避免细胞损伤，主要影响凋亡的启动及早期阶段，如抑制天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶激活，或者减轻线粒体功能障碍，抑制线粒体释放促凋亡物质和降低线粒体膜通透性。
减轻氧化应激：低温能明显减少氧自由基的产生，且能够保护或提高内源性抗氧化机制，减少CPR后血中丙二醛的含量。
抑制免疫反应和炎症：缺血-再灌注后约1h就可出现持续较长时间的炎症反应。低温可以抑制促炎细胞因子的释放，抑制中性粒细胞和巨噬细胞的功能，并降低白细胞数量，抑制补体激活。
抗凝效应：体温5℃时可出现轻度的血小板数量减少和功能障碍，℃时凝血反应的某些环节也受抑制。低温的抗凝效应虽有增加出血的风险，但也是一种神经保护机制，它可以阻止微血栓的形成。
除此之外，TTM还可能影响离子泵和抑制兴奋性神经毒性，改善细胞内外酸中毒，影响血管活性物质分泌，抑制癫痫发作，影响基因表达。
[推荐意见2]：TTM时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。
、CA后TTM的适应人群
有5项RCT评估院外成人CA患者TTM的证据，1项观察性研究评估院内成人CA患者，另外4项观察性研究评估开始是否可除颤心律的院外成人CA患者TTM的证据，都证明ROSC后给予TTM优于不进行温度控制。
针对一些特殊人群，文献对高龄(75岁)、孕妇和紧急冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗的CA患者进行TTM有成功的案例报道，基于这些案例专家组建议根据具体情况可酌情应用，以利于积累经验。
[推荐意见]：无论是否为心源性CA(包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院内CA)，成人患者ROSC后仍然昏迷(对于指令无反应者)，尽早开始TTM。
4、TTM的相对禁忌证
TTM没有绝对禁忌证。
严重感染以及感染性休克是TTM的相对禁忌。低温损害免疫功能。对于感染性休克导致的CA，给予低温治疗的效果并不明确。低温治疗导致的免疫抑制作用可能对脓毒症患者瀑布式炎症反应有一定益处，但也可能破坏清除感染的能力而产生坏处。所以由于缺乏有益的证据和潜在加重感染的风险，对于严重脓毒症和脓毒症休克患者进行TTM是相对禁忌。
难以控制的出血也是TTM的相对禁忌。低温会导致一个轻度出血倾向，主要是影响血小板计数和功能，以及影响凝血因子和凝血级联的其他组成部分。要权衡出血和神经保护作用的利弊，只有存在严重且难以纠正的出血风险才是TTM的禁忌。
顽固性休克是TTM的相对禁忌，但低血压(收缩压90mmHg或平均动脉压60mmHg(1mmHg=0.1kPa))并不是禁忌。经过积极液体复苏或者血管活性药物改善血压和灌注后仍可以考虑TTM。
[推荐意见4]：TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是TTM的相对禁忌证。
5、TTM的实施和推荐
5.1TTM的实施方法
临床上常用的物理降温方法有体表降温和血管内降温。既往应用的体表降温如冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体及风扇等不能等同于TTM的降温方法，但可以作为快速降温的辅助手段。因为TTM的本质是温度控制，以上方法使体温波动较大，降温的效果不理想，且无法快速达到和维持恒定的目标温度，更不能缓慢复温。
目前国内外常应用于TTM的体表降温方法如ArcticSun温度管理系统，由覆盖患者部分体表的能量传递垫和水循环温度控制系统两部分组成。CA患者需要进行TTM时，系统通过能量传递垫和循环冷水或温水实现精准降温和复温，以实现控制患者体温、精确达到目标温度的目的。该系统的优点是无创且操作简单，但应避开大面积烧伤、皮疹或溃疡的皮肤。血管内降温系统是通过血管内热交换装置和体外的冷却泵完成，其工作原理是将生理盐水在体外的机器中冷却，然后由一个动力泵把冷却的生理盐水注入下腔或上腔静脉内的封闭式热交换导管中，此种封闭式热交换导管有三个球囊，经过温度控制的盐水在位于深静脉的球囊导管中密闭式循环，以达到温度控制的目的。Tomte等比较了体表和血管内降温系统的降温效果，无论快速达到目标温度的速度还是出院存活率和神经功能恢复两者之间均无显著差异。
[推荐意见5.1]：TTM的根本是温度控制,国内外常应用于TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表降温方法，如ArcticSun降温的效果理想，可快速达到和维持恒定的目标温度，缓慢复温。
5.2TTM的开始时间
目前关于TTM的开始时间结论是一致的，开始越早TTM效果越好。《年加拿大TTM指南》建议最好ROSC后8h之内开始TTM，虽然超出8h也是有益的，但延误时间越长获益就越少。关于是否在院前复苏过程中或ROSC后即刻应用冷盐水(4℃)等方法开始低温治疗尚有争议。目前有7项院前诱导低温的RCT，其中5项研究对于ROSC患者在院前即使用冷盐水快速输液诱导低温，1项研究[56]在CPR时即使用冷盐水快速补液，1项研究应用复苏中鼻内降温方法。冷盐水的使用量为20～0mL/kg，最大用量不超过2L。
7项RCT提供了中等质量的证据，对于院外CA患者，院外开始诱导的低温治疗与入院后开始的低温治疗比较，并不显著改善患者的神经功能预后。国内一项荟萃分析研究也证实了该结论。其中一项大样本研究发现，院前开始快速输注冷盐水诱导的低温治疗可增加患者肺水肿和再次CA的风险。
[推荐意见5.2]：TTM开始越早越好；但对于院外CA患者ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗；其他的低温治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究尚不充分，证据不多，有待进一步研究证实。
5.降温的目标温度
进行TTM时应对核心温度进行实时监测。临床上可选择膀胱、食管、鼻咽，以及经温度传感器测得的气管插管气囊和肺动脉的温度作为核心温度进行监测。观察性研究发现食管、气管插管气囊和肺动脉温度是相似的；膀胱、鼻咽和肺动脉温度明显相关[60]。膀胱温度监测简单易行，临床上可作为首选。
近十多年来，大部分临床研究把2～4℃作为低温治疗的目标温度。近期一项有99例患者的RCT研究，对除心搏停止外任何心律引起院外CA的患者在开始CPR时即进行降温的℃和6℃TTM进行比较。这项研究提供的中等质量证据表明，℃和6℃时TTM在d病死率(RR1.01；95%CI0.88～1.16)和6个月神经功能预后(RR1.0；95%CI0.91～1.16)方面差异无统计学意义。所以目前没有好的直接证据证明在2～6℃之间哪个目标温度更加有效。
[推荐意见5.]：对于CA后进行的TTM，核心温度应控制在2～6℃之间一个恒定的目标温度。
5.4目标温度的持续时间
一项观察性研究认为不同的目标温度持续时间对于神经功能预后方面差异无统计学意义，这是一个质量非常低的临床证据。而另外一项观察性研究则表明，持续24h和72h的TTM对于病死率和神经功能预后方面差异无统计学意义，这也是一个质量非常低的临床证据。目前几项RCT中目标温度的持续时间并不一致，有4项RCT研究目标温度的持续时间是24h，也有16h或28h。而这些研究中并没有不同持续时间的直接比较。但目前74%RCT设定的目标温度持续时间是24h。因为没有充足的临床证据证明哪个目标温度持续时间是最佳的，另外考虑到长时间低温会增加感染的风险。
[推荐意见5.4]：目标温度的持续时间应至少24h。
5.5复温
虽然目前没有高质量的临床证据证明具体的复温速度，临床上常把复温速度控制在(0.25～0.5)℃/h。一项回顾性队列研究比较复温速度≥0.5℃和0.5℃，两者预后方面差异无统计学意义(OR=2.61，P=0.08)，但该研究的证据等级水平较低。
一项前瞻性队列研究发现，例ROSC后低温治疗患者，76%出现复温后发热(8℃)，但并没有明显增加住院病死率。一项回顾性多中心临床研究发现，反弹的发热8.7℃时会加重神经功能损伤。Nielsen等最近一项大样本RCT中把复温后患者的体温控制在7.5℃以下维持72h。
[推荐意见5.5]：复温速度应该控制在每小时0.25～0.5℃，复温以后也应该把核心体温控制在7.5℃以下，至少维持到复苏后72h。
5.6TTM的分期及操作注意事项
TTM诱导期：应尽可能快地将核心温度降至目标温度(2～6℃之间的一个恒定温度)。这个时期的管理最重要，需要防治低血容量、电解质紊乱和高血糖；不断调整机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量。
TTM维持期：控制核心温度不波动或轻微波动(最大幅度0.2～0.5℃)，至少24h以上。该期发生不良反应的风险降低，重点应预防长期并发症，如院内感染和褥疮。
TTM复温期：复温应缓慢并可控(速度0.25～0.5℃/h)。快速复温可导致TTM的保护性效应部分、甚至全部丧失，还能恶化损伤机制。复温后也应严格控制体温，避免发热，核心体温应控制在7.5℃以下，至少维持到ROSC后72h。
[推荐意见5.6]：
